肖明朝：从错误中学习 将医疗伤害降到最低 | 宁静专集

【孤寂说是】“你为什么短文”第三部谈话，邀请针灸/药圈里有影响力的短文者，聊聊“为什么短文”这件冤枉，聊聊他们短文的力图，对短文的执意与执着，还有与短文有关的时时。

世界那么大，内心那么深，丢下孤寂去问问——你为什么短文？本文是《病征确保安全冤枉例学术研究》一书的英文版珍元代所写的注解，也是他为什么里面文翻译本书的力图。

【第9期邀请创作者】珍元代：贵阳针灸科大学附属第一针灸院泌尿外科博士、副院长。担任贵阳护理职业客座博士、里面国针灸院协就会护理行政专委就会副主任委员、里面国病征确保安全教学与协作网本体专家、贵阳市针灸师协就会泌尿外科专委就会候任就总干冤枉。所办“病征确保安全”APP社会公众号，策划和并邀里面国针灸院协就会病征确保安全能够的学术研究、精简与解读，开设病征确保安全课程，大力首倡病征确保安全历史文化，积极倡导里面国病征确保安全的开展。

鸡年伊始，正是《病征确保安全冤枉例学术研究》定稿之时，本人甚感感到高兴。

在决定前提里面文翻译本书之前，我在思维，在针灸患关联日趋紧张的现在，里面文翻译这样一本书，价值何在？看护金融业内为数众多有一点推崇的治病救人、救死扶伤的失败冤枉例，前提还需要花上力气去里面文翻译和重温这些“揭疮疤”和让人不愉快的境遇？在里面文翻译他的团队将每个各集学习者了1个冤枉例后，我们进行了合议，大家原则上认为此书有一点一读，有一点一译。从冤枉例里面研修,从出错里面研修,将危害降到最低,正是病征确保安全历史文化的精髓！

于是，境遇了9个月的时间，在本书每一位英文版的字斟句酌下，在英文版与审校者一再的互动里面，在校对的辛勤帮助下，本书终于展现出在大家面前。衷心感恩他的团队里面每一位本体成员的辛勤付出！同时，特别感恩冤枉例里面的病征及其遗属，感恩原著者及各位供稿人，感恩所有为本书作出贡献的机构及应有,得益于他们的无私奉献，一个个鲜活的典型冤枉例才最后展现出给了读者。

本书里面的冤枉例来自美国、加拿大、英美、维多利亚州、法国、新西兰等国，皆为典型的真实冤枉例，皆以在探视过程里面曾遭受危害的病征及其遗属为MMORPG阐述。这或许是一本不亚于的病征确保安全冤枉例学术研究教科书，它巧妙地结合了红十字会的本体能够与并不一定心，将针灸患融合，荒诞。

阿图·葛文德曾说是过，“有机体的出错主要分为两类：一类是‘厌恶之错’，一类是‘软弱之错’。 ‘厌恶之错’是我们因没有人把握确实的知识而犯有的出错，‘软弱之错’则是我们因没有人确实适用所把握的确实知识而犯有的出错”。

学习者本书此后，你就会非常清楚地认识到卫生的重复性和易错性；也就会推测，这些冤枉例显然就在我们身边，显然并不引人注意，但却让人心痛。每举例来说是冤枉例，都有其分野，容我略举一二。

冤枉例1描写了15岁少年怀特·布莱克曼的主人翁，他因不明显的“先天性漏斗腹部”接受了CT矫形手术。4天后，该病征死于未被识别的“巨大直肠溃疡穿孔”病变。

冤枉例5描写了头胎剖宫产的阿米莉亚再次怀孕时自由选择了顺产，但临产后却遭遇红十字会显然的不幸境遇。在其急诊求治的漫长等待里面，阿米莉亚子宫破裂大病变，她不顾一切胚胎，险些误杀。

冤枉例9描写了退休飞行教练尼克·罗伯特因颈部软组织肉瘤而接受手术后，却传染了严峻菌体并于术后第8天死于胃肠道大病变的主人翁。

冤枉例12描写了随之而来越来越为严重慢性背痛的克劳汀·戈兹-马克斯·韦伯对自身顽固性疼痛寻求解答的境遇，以及其对互联网上非循证诊疗设计方案对病征的欺骗致使病征遭受越来越大恐惧的指责及其为了让其他病征免遭不致于恐惧曾作的帮助。

冤枉例18描写了罗宾及其胚胎双双丧命的主人翁，自杀身亡是护士出错地将胃肠食物管与支架里面心支架连接，导致新陈代谢食物液注入了里面央支架，而这一切却基于系统对出错。

冤枉例22描写了安妮·贝茨到针灸院接受膝关节置换术的境遇，她在其遗属为了让下避免了手术出错，却在术后勉强24小时内因缺失监护人的PCA用药亚硝酸盐起因了吞咽抑制，遭受了不可逆的脑损伤，遗属最后决定抛弃诊疗……

一个个冤枉例，看似简单,却令人揪心！

学习者这些冤枉例时，你显然就会愤怒于卫生框架的在技术上，显然就会懊恼于某些本不致于的冤枉件竟如此理应地起因，显然就会讶异于诊疗的不连续性、随机性和滞后性，显然还就会感叹红十字会间、针灸患间的互动无效性，显然愤怒于护理人员过程里面结发在辨别和操作上犯有的低级出错……

学习者这些冤枉例时，你显然还就会愤怒于针灸患间信息的与此相关，显然懊恼于针灸患任何一方对同一冤枉件莫衷一是的争执，显然就会自省卫生生态系统对，自省针灸患间相互信任的汇合处，显然就会自省针灸患关联，刚才怎样的针灸患关联才能顺应时代发展的潮流，适应当下复杂的卫生生态系统对。是即刻—被动型，他的学生—合作型，还是都由策划型？

换个角度，普通人自己就是当冤枉人，你某种程度能体就会到第一受害者（受到危害的病征及其遗属）的不为所动、无能为力、伤痛、不顾一切与悲愤，某种程度能体就会到第二受害者（冤枉例里面的针灸方当冤枉人）的不为所动、无能为力、为难、与悲伤。当然，你某种程度也能体就会到其他必乌金的感受到……

诚然，卫生具备太多随机性，这样的冤枉件是针灸患任何一方都不愿想起的。但是，通过这些冤枉例的研修，我们可以做些帮助，我们可以有所改变。

里面文翻译本书的力图是让越来越多的人，尤其是举措制定者、卫生金融业所有者、教学者、卫生护理人员本体内容，让大家都从冤枉例里面认识到那些在探视过程里面受到危害的病征及其遗属的赞同、建议和感受到，体就会他们的心境，审视卫生护理人员系统对及看护教学系统对里面现存的或潜在的问题，从出错里面研修，从而增添确保安全历史文化，为了让看护人员相结合病征确保安全本体能够，促进卫生生态系统对确保安全。总之，从借鉴到导入再到优化，最后使卫生系统对变得非常确保安全。同时，希望这些冤枉例能让越来越多的病征及遗属越来越深刻地认识到卫生框架的重复性，认识到自己在病征确保安全里面的重要起到，从而能够即刻策划保障自身确保安全，最后才能针灸、护、患通力合作，最大限度地避免卫生保健系统对内本不致于的类似危害。

拥有丰富的针灸学知识和擅长的诊疗护理人员能够，前提根本无法成就一名出色的红十字会？本书将给你比较好的解答！

古人云：“过也，人皆见之；越来越也，人皆仰之。”

倾听患方的音调，正因如此针灸界确保安全之良策。

从美国疾病控制与预防中心思有注解，从环节识系统对，从出错里面研修，确保安全历史文化之精髓也。

让我们都由期待一个非常确保安全的、没有人危害的卫生框架！

因本书冤枉例更少，从业者跨度较大，且来自不同历史文化及卫生体制背景，故里面文翻译难度较大。虽然英文版帮助求精，仔细求证，仍难免依赖于疏忽，劝告广大读者批评指正。主译联系方式：xmz512@qq.com。

珍元代

2017年2月1日于渝

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孤寂：医学从业者，药厂/审核/BD外企多年；爱好短文，出于兴趣所办《孤寂谈话录》，描写针灸/药人自己的主人翁。APP：ningjingwriter 邮箱：ningjingfangtanlu@163.com

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